Krótko: ZUS nie wypłaca odszkodowania za samo złamanie jako „nazwę urazu”. Oblicza tylko stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu, który powstał w wyniku wypadku przy pracy albo choroby zawodowej. Jeśli złamanie wydarzyło się:
- poza pracą (np. w domu, na rowerze)
- nie zostawiło trwałych następstw, jednorazowe odszkodowanie z ZUS co do zasady nie przysługuje.
Liczy się związek z pracą i to, jak złamanie wpłynęło na Twoją sprawność, a nie sama diagnoza z karty szpitalnej.
Kiedy złamanie daje prawo do odszkodowania z ZUS?
ZUS wypłaca jednorazowe odszkodowanie wtedy, gdy łącznie spełnione są trzy podstawowe warunki.
Pierwszy, w chwili zdarzenia musisz być objęty ubezpieczeniem wypadkowym. Dotyczy to pracowników, wielu zleceniobiorców, część osób prowadzących działalność i emerytów, którzy nadal pracują.
Drugi, złamanie musi być skutkiem wypadku przy pracy albo choroby zawodowej. Nie dotyczy zwykłego „nieszczęśliwego wypadku” w życiu prywatnym.
Trzeci wreszcie, lekarz orzecznik ZUS musi stwierdzić stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu. Jest to naruszenie sprawności organizmu, które utrzymuje się co najmniej kilka miesięcy i ma znaczenie dla funkcjonowania.
Innymi słowy: samo złamanie ręki, które zrośnie się bez powikłań i po kilku miesiącach nie ma śladu w sprawności, zazwyczaj nie wystarczy. Jeżeli jednak złamanie zostawiło ograniczenie ruchomości stawu, trwały ból, skrócenie kończyny czy inne dolegliwości to inna sprawa. Jesli lekarz uzna je za mierzalny uszczerbek, wtedy otwiera się droga do jednorazowego odszkodowania.
Złamanie w pracy, w drodze do pracy i poza pracą
Największe nieporozumienia pojawiają się przy rozróżnieniu, gdzie doszło do urazu. Za złamanie, które powstało w wyniku wypadku przy pracy (np. upadek z drabiny na hali, przygniecenie przez maszynę), możesz ubiegać się o jednorazowe odszkodowanie z ZUS z ubezpieczenia wypadkowego. Ważne jest że spowodował on stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu.
Czy ZUS wypłaca odszkodowanie za złamanie – sytuacja przy wypadku w drodze do pracy lub z pracy. Obecne przepisy ograniczają prawo do jednorazowego odszkodowania z ZUS wyłącznie do wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Typowy wypadek „w drodze” (np. potknięcie na chodniku, kolizja samochodowa w drodze do firmy) nie daje prawa do tego konkretnego świadczenia. Nadal można korzystać z wynagrodzenia i zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy.
Jeżeli złamanie nastąpiło całkowicie poza pracą – na rowerze w weekend, na nartach, w domu to ZUS nie traktuje go jako zdarzenia z ubezpieczenia wypadkowego. Wtedy pozostają inne źródła świadczeń: prywatne NNW, odszkodowanie z OC sprawcy, zadośćuczynienie od zarządcy terenu itp.
Jak ZUS ocenia złamanie i procent uszczerbku na zdrowiu
Przy ustalaniu prawa do odszkodowania ZUS patrzy nie na nazwę urazu, ale na procent uszczerbku na zdrowiu. Lekarz orzecznik korzysta z rozporządzenia, które zawiera szczegółową tabelę – dla różnych rodzajów urazów. Również dla ich następstw przypisane są konkretne widełki procentowe. Osobno oceniane są np. złamania kości kończyny górnej, złamania kręgosłupa, urazy stawów skokowych. Uwzględnia się przy tym, jak bardzo zaburzają funkcję ręki, nogi czy całego narządu ruchu.
Stały uszczerbek to taki, który nie rokuje poprawy – przykładowo ograniczenie zgięcia nadgarstka po złamaniu albo skrócenie kończyny. Długotrwały uszczerbek to naruszenie sprawności organizmu na okres powyżej sześciu miesięcy, które może jeszcze ulec poprawie. W obu przypadkach, jeżeli lekarz uzna, że uszczerbek jest związany z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, ZUS ma obowiązek wydać decyzję w sprawie odszkodowania.
Wysokość świadczenia jest ryczałtowa: za każdy procent uszczerbku przysługuje określona kwota. Jest ona co roku waloryzowana w obwieszczeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. Od 1 kwietnia 2025 r. obowiązują nowe stawki, publikowane w komunikacie ZUS.
Czy ZUS wypłaca odszkodowanie za złamanie – od wypadku do decyzji ZUS
Po samym złamaniu pierwszym krokiem jest oczywiście leczenie: szpital, gips, ewentualne operacje i rehabilitacja. Z punktu widzenia odszkodowania kluczowe jest, żeby zdarzenie zostało prawidłowo zgłoszone i opisane jako wypadek przy pracy. Pracodawca ma obowiązek sporządzić protokół powypadkowy albo kartę wypadku oraz ustalić okoliczności zdarzenia.
Dopiero po zakończeniu leczenia składa się wniosek o jednorazowe odszkodowanie wraz z dokumentacją medyczną i powypadkową. ZUS, po otrzymaniu kompletu dokumentów, wyznacza badanie u lekarza orzecznika. Na podstawie orzeczenia ustalany jest procent uszczerbku, a następnie w ciągu 14 dni od jego otrzymania ZUS wydaje decyzję. Jeżeli przyznaje odszkodowanie, ma 30 dni na wypłatę pieniędzy od dnia wydania decyzji.
Warto pamiętać, że samo złamanie nie „uruchamia” automatycznie świadczenia. ZUS niczego nie wypłaci z urzędu. Zawsze trzeba złożyć wniosek i dostarczyć dowody, że uszczerbek ma związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.
Kiedy ZUS odmówi odszkodowania za złamanie?
Odmowa pojawia się w kilku sytuacjach.
– ZUS może uznać, że zdarzenie nie było wypadkiem przy pracy ani skutkiem choroby zawodowej. Dotyczy to zwłaszcza wypadków w drodze do pracy, w czasie przerwy wykorzystanej na prywatne sprawy albo zdarzeń całkowicie prywatnych.
– jeśli leczenie zakończyło się pełnym powrotem do zdrowia i lekarz orzecznik nie stwierdza stałego lub długotrwałego uszczerbku.
– gdy ZUS uzna, że do wypadku doszło wyłącznie z winy umyślnej pracownika albo wskutek rażącego niedbalstwa. Sztandarowym przykładem jest praca w stanie znacznego upojenia alkoholowego.
Zdarza się też odmowa z powodów formalnych. Zaliczamy do nich: brak protokołu powypadkowego, sprzeczne opisy zdarzenia, poważne braki w dokumentacji medycznej. Każdy z tych elementów można jednak zazwyczaj uzupełnić lub naprawić. Musisz odpowiednio zareagować na etapie postępowania i zmieścić sie w terminie.
Czy ZUS wypłaca odszkodowanie za złamanie a inne świadczenia
Nawet jeśli złamanie nie spełnia warunków do jednorazowego odszkodowania wypadkowego, może dawać prawo do innych świadczeń z ZUS. Chodzi przede wszystkim o wynagrodzenie chorobowe, zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne czy – przy trwałej niezdolności do pracy – rentę z tytułu niezdolności do pracy.
Oprócz tego, niezależnie od ZUS, często można dochodzić odszkodowania z innych źródeł: z OC sprawcy (np. wypadek komunikacyjny), z ubezpieczenia NNW, a przy poważnych zaniedbaniach po stronie pracodawcy – dodatkowo od niego. Jednorazowe odszkodowanie z ZUS to tylko jeden element układanki, ale dla wielu osób jest ważnym, bo stosunkowo pewnym, wsparciem finansowym po wypadku w pracy.
Co zrobić, jeśli decyzja ZUS jest niekorzystna?
Jeśli ZUS uzna, że złamanie nie daje prawa do odszkodowania, albo zaniży procent uszczerbku, możesz się odwołać. Odwołanie składa się za pośrednictwem ZUS do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych w terminie miesiąca od doręczenia decyzji. W toku postępowania sądowego można przedstawić dodatkową dokumentację medyczną, powołać świadków czy biegłych sądowych. Dokonają oni niezależnej oceny skutków złamania niezależnie od lekarza orzecznika ZUS. Postępowanie odwoławcze w takich sprawach jest wolne od opłat sądowych.
W praktyce dobrze jest jeszcze przed odwołaniem przeanalizować, czy problem leży w ocenie medycznej, w zakwalifikowaniu zdarzenia jako wypadku przy pracy, czy w dokumentach zebranych przez pracodawcę. Od tego zależy strategia dalszych działań.
Jak możemy pomóc po złamaniu w pracy?
Jeśli doznałeś złamania w pracy albo w związku z chorobą zawodową, najtrudniejsze bywa połączenie dwóch światów: medycznego i prawnego. Z jednej strony trzeba pilnować leczenia i rehabilitacji, z drugiej – dopilnować protokołów, terminów i odpowiednich wniosków.
W KRO24 możemy pomóc przejść przez ten proces krok po kroku: od sprawdzenia, czy Twoje złamanie w ogóle spełnia warunki do odszkodowania z ZUS, przez przygotowanie wniosku i reprezentację przed lekarzem orzecznikiem, aż po odwołania od decyzji. Prowadzimy sprawy klientów z całej Polski, pracując m.in. we Wrocławiu, Katowicach i Łodzi. Jeśli masz wątpliwości, czy ZUS powinien wypłacić odszkodowanie za Twoje złamanie, skontaktuj się z nami – przeanalizujemy sprawę i pomożemy wykorzystać wszystkie dostępne możliwości.
