Najprościej: wniosek o jednorazowe odszkodowanie z ZUS składa osoba, która ucierpiała w wypadku przy pracy albo ma stwierdzoną chorobę zawodową. Po jej śmierci – uprawniony członek rodziny. U pracowników i zleceniobiorców dokumenty najczęściej przechodzą przez pracodawcę jako płatnika składek. W przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą wniosek trafia bezpośrednio do ZUS. Dlatego że, to one same są swoim „pracodawcą”.
Kto może w ogóle wystąpić o jednorazowe odszkodowanie?
ZUS patrzy przede wszystkim na to, czy dana osoba była objęta ubezpieczeniem wypadkowym. Sprawdzane jest również czy doszło u niej do stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w związku z pracą. Wnioskodawcą może więc być pracownik etatowy, zleceniobiorca ze składką wypadkową, emeryt dorabiający dalej na umowie o pracę. Także przedsiębiorca, który opłaca składki za siebie. Forma zatrudnienia ma znaczenie tylko o tyle, że wpływa na drogę dokumentów, a nie na samo prawo do złożenia wniosku.
Jeżeli poszkodowany zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, wniosek mogą złożyć uprawnieni członkowie rodziny. Najczęściej jest to małżonek albo dzieci, ale katalog osób, które mogą się ubiegać o świadczenie, jest szerszy i nawiązuje do przepisów o rencie rodzinnej.
Rola pracodawcy w sprawie odszkodowania
W przypadku pracownika lub zleceniobiorcy wnioskodawcą jest sam poszkodowany, ale technicznie sprawa zaczyna się u pracodawcy. To do niego trafia zgłoszenie wypadku oraz wniosek o jednorazowe odszkodowanie, a także wszelkie informacje o przebiegu leczenia. Pracodawca nie jest adresatem świadczenia, ale bez jego udziału procedura po prostu nie ruszy.
To pracodawca powinien sporządzić protokół powypadkowy lub kartę wypadku, zebrać dokumenty i przekazać do ZUS kompletny pakiet. W praktyce oznacza to, że od rzetelności protokołu, opisania okoliczności zdarzenia i zgromadzonych załączników zależy, jak ZUS spojrzy później na sprawę. Błędy na tym etapie skutkują wezwaniami do uzupełnienia, a czasem nawet odmową.
Dokumenty, które zwykle dołącza pracodawca
Lista może się nieco różnić w zależności od sprawy, ale najczęściej wśród załączników pojawiają się:
- protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy albo karta wypadku,
- dokumentacja medyczna z leczenia i rehabilitacji,
- zaświadczenie lekarskie po zakończeniu leczenia (np. OL-9),
- ewentualne notatki policji, zeznania świadków, inne dowody związane ze zdarzeniem.
Wnioskodawcą pozostaje jednak pracownik – to on widnieje w dokumentach, to jego uszczerbek ocenia lekarz orzecznik i na jego rzecz zapada decyzja o wypłacie.
Samozatrudniony i osoby współpracujące a odszkodowanie ZUS
U przedsiębiorców sytuacja jest inna o tyle, że nie ma nad nimi pracodawcy. Jeśli osoba prowadząca działalność gospodarczą podlega ubezpieczeniu wypadkowemu i ulegnie wypadkowi przy pracy, sama składa wniosek o jednorazowe odszkodowanie w ZUS. To na niej spoczywa obowiązek opisania zdarzenia, zgromadzenia dokumentacji medycznej i wypełnienia formularza.
Osoby współpracujące z przedsiębiorcą, zgłoszone do ubezpieczeń, również mogą być wnioskodawcami, jeżeli dotyczą ich skutki wypadku. Wówczas wniosek podpisuje poszkodowany, ale w tle pojawia się jeszcze rola przedsiębiorcy jako płatnika składek. Dla ZUS-u kluczowe jest to, aby jasno wynikało, kto jest ubezpieczonym, a kto tylko pomaga w formalnościach.
Kiedy wniosek składa rodzina zmarłego?
Jeżeli ubezpieczony zmarł w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, prawo do jednorazowego odszkodowania może przejść na rodzinę. Chodzi tu o osoby, które w świetle przepisów mogą ubiegać się o rentę rodzinną, czyli przede wszystkim małżonka, dzieci oraz – w określonych sytuacjach – wnuki, rodzeństwo czy rodziców pozostających na utrzymaniu zmarłego.
Rodzina składa wniosek za pośrednictwem pracodawcy zmarłego, gdy był pracownikiem, albo bezpośrednio w ZUS, jeśli prowadził działalność. Do standardowych dokumentów powypadkowych i medycznych dochodzi tutaj akt zgonu oraz dokumenty potwierdzające stopień pokrewieństwa. Czasem również okoliczności wspólnego gospodarstwa domowego lub utrzymania.
Jak w praktyce przebiega droga wniosku w ZUS?
Niezależnie od tego, kto składa wniosek, schemat jest podobny. Najpierw mamy samo zdarzenie – wypadek przy pracy albo rozpoznanie choroby zawodowej – oraz proces leczenia. Potem kompletowana jest dokumentacja: protokół powypadkowy lub karta wypadku, decyzja o chorobie zawodowej, zaświadczenia lekarskie, wypisy ze szpitala, wyniki badań. Dopiero na tej podstawie przygotowywany jest wniosek o jednorazowe odszkodowanie.
ZUS po otrzymaniu dokumentów kieruje sprawę do lekarza orzecznika, który ocenia procent uszczerbku na zdrowiu. Na podstawie orzeczenia wydawana jest decyzja o przyznaniu albo odmowie świadczenia oraz o jego wysokości. Jeśli wnioskodawca nie zgadza się z rozstrzygnięciem, może wnieść odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych – niezależnie od tego, czy jest pracownikiem, przedsiębiorcą czy członkiem rodziny zmarłego.
Czy warto przechodzić tę procedurę samemu?
Złożenie wniosku nie wymaga fachowego pełnomocnika, ale w praktyce najwięcej problemów pojawia się nie przy samym formularzu, tylko przy dowodach. Niewłaściwie opisany wypadek, braki w dokumentacji medycznej czy pomijanie ważnych objawów potrafią zakończyć się zaniżonym procentem uszczerbku albo odmową świadczenia.
Dlatego wiele osób decyduje się na wsparcie kancelarii już na etapie kompletowania dokumentów. W KRO24 pomagamy ustalić, kto formalnie powinien być wnioskodawcą, pilnujemy roli pracodawcy lub płatnika składek i przygotowujemy sprawę tak, żeby ZUS dostał spójny obraz zdarzenia. Prowadzimy sprawy klientów z całej Polski, w tym z Wrocławia, Katowic i Łodzi – możesz więc oddać nam całą procedurę od pierwszego wniosku aż po ewentualne odwołanie.
