W praktyce wysokość odszkodowania w PZU sprawdzisz na trzy sposoby: z Ogólnych Warunków Ubezpieczenia i tabel świadczeń do swojej polisy, z tabel uszczerbku na zdrowiu (jeśli chodzi o NNW). Również z kalkulatorów i symulacji, które pomagają przeliczyć procent uszczerbku lub sumę ubezpieczenia na konkretne kwoty. Nie ma jednej uniwersalnej stawki – to, ile dostaniesz, zależy od rodzaju polisy, sumy ubezpieczenia. Także od tego, jak PZU zakwalifikuje dane zdarzenie i uraz.
Od czego w ogóle zależy wysokość odszkodowania w PZU
Punktem wyjścia zawsze jest rodzaj ubezpieczenia. Inaczej liczy się świadczenia z NNW (następstw nieszczęśliwych wypadków). Inaczej z klasycznej polisy na życie, a jeszcze inaczej z ubezpieczeń majątkowych (dom, auto, OC). W NNW standardem jest wypłata za każdy procent trwałego uszczerbku w wysokości odpowiadającej procentowi sumy ubezpieczenia. Jeśli masz 5% uszczerbku i sumę 50 000 zł, bazowe świadczenie będzie liczone od 5% z tej kwoty.
Do tego dochodzą inne świadczenia np. za pobyt w szpitalu, operację, koszty leczenia albo śmierć w wyniku wypadku. Każde z nich ma osobno opisaną wysokość: jako procent sumy ubezpieczenia albo jako stałą kwotę w tabeli świadczeń. W polisach na życie za śmierć ubezpieczonego przeważnie przysługuje 100% sumy ubezpieczenia. regułą jest że, w produktach dodatkowych (np. wsparcie po śmierci rodzica) świadczenie bywa z góry określoną kwotą.
OWU i tabele świadczeń to pierwsze miejsce, w które trzeba zajrzeć
Jeśli chcesz policzyć swoje odszkodowanie, zacznij od dokumentów do polisy. W Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia znajdziesz definicje zdarzeń ubezpieczeniowych, zasady wypłaty świadczeń i informacje o tym, czy dane zdarzenie daje prawo do 100%, 50% czy np. 10% sumy ubezpieczenia. Przy polisach NNW i wielu grupowych produktach do OWU dołączone są osobne tabele świadczeń opisujące konkretne zdarzenia i kwoty.
Dokumenty możesz dostać od pracodawcy, szkoły dziecka, agenta albo pobrać bezpośrednio ze strony PZU z zakładki „Dokumenty do pobrania”. To właśnie tam znajdują się aktualne OWU, załączniki i tabele uszczerbków, które obowiązują dla konkretnego produktu (np. NNW Edukacja, NNW dla każdego, ubezpieczenie na życie). Mają one największy wpływ na wysokość odszkodowania.
Tabele uszczerbku PZU i jak je czytać
Przy urazach najważniejsze są tabele oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu. To wielostronicowe zestawienia, w których znajdziesz konkretne urazy (np. złamania, uszkodzenia stawów, oparzenia, urazy narządów wewnętrznych) i przypisane im widełki procentowe. Lekarz orzecznik dobiera pozycję najbardziej zbliżoną do Twojego uszkodzenia ciała i wskazuje procent uszczerbku, na podstawie którego PZU liczy świadczenie.
Przykładowo tabela może przewidywać, że za określone uszkodzenie stawu skokowego przysługuje od 5 do 15% uszczerbku, w zależności od ograniczenia ruchu, bólu i trwałości zmian. Jeśli lekarz orzeknie 10%, a suma ubezpieczenia wynosi 50 000 zł, bazowe świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku będzie wynosiło 5 000 zł (10% z 50 000 zł). Do tego mogą dojść świadczenia dodatkowe, np. za pobyt w szpitalu.
Kalkulator odszkodowania – kiedy ma sens i czego się po nim spodziewać
Internetowe kalkulatory odszkodowań pozwalają szybko oszacować kwotę na podstawie rodzaju urazu, długości leczenia i procentu uszczerbku. Część z nich jest tworzona przez samych ubezpieczycieli, część przez kancelarie odszkodowawcze czy porównywarki. Działają podobnie: podajesz, co się stało, wpisujesz sumę ubezpieczenia, wybierasz procent uszczerbku albo rodzaj urazu, a system wypluwa orientacyjną kwotę.
Trzeba jednak pamiętać, że to tylko szacunek. Kalkulator nie zastąpi oceny lekarza orzecznika ani likwidatora szkody – nie widzi dokumentacji medycznej, nie zna wszystkich szczegółów polisy. Może być dobrym punktem wyjścia, żeby sprawdzić, czy decyzja PZU jest „na oko” zbliżona do tego, co wynika z tabel i sumy ubezpieczenia. Nie jest on dokumentem, na który możesz się powoływać w sporze.
Wysokość odszkodowania – jak samemu policzyć
Najbardziej podstawowy schemat wygląda tak:
- Sprawdzasz w OWU, jaka jest suma ubezpieczenia dla danego świadczenia (np. trwały uszczerbek, śmierć, pobyt w szpitalu).
- W tabeli świadczeń lub tabeli uszczerbków znajdujesz swoje zdarzenie lub uraz i widzisz, jaki procent lub stała kwota mu odpowiada.
- Mnożysz procent przez sumę ubezpieczenia (przy NNW) albo odczytujesz z tabeli konkretną kwotę (np. za 1 dzień w szpitalu czy śmierć rodzica).
Przykład: masz polisę NNW z sumą ubezpieczenia 100 000 zł. Lekarz orzecznik – na podstawie tabeli PZU – ustala 7% trwałego uszczerbku. Świadczenie powinno wynieść 7 000 zł, chyba że w OWU przewidziano dodatkowe zwiększenia (np. za wypadek komunikacyjny) albo ograniczenia.
Dlaczego decyzja PZU może różnić się od Twoich wyliczeń?
Nawet jeśli policzysz wszystko zgodnie z OWU i tabelą, decyzja PZU może być niższa, niż się spodziewasz. Najczęstsze powody to: inny procent uszczerbku przyznany przez lekarza orzecznika, zakwalifikowanie zdarzenia jako mniej „poważnego” niż sam je oceniasz. Ubezpieczyciel zastosował wyłączenia odpowiedzialności albo limit w polisie (np. limit maksymalnej liczby dni płatnego pobytu w szpitalu).
Zdarza się też, że klient liczy od całej sumy ubezpieczenia, podczas gdy w OWU świadczenie jest określone jako procent jednej z kilku sum. Jest to (np. osobna suma dla uszczerbku, osobna dla śmierci, osobna dla kosztów leczenia). Wtedy „zaniżenie” wynika z tego, że PZU korzysta nie z tej sumy, którą brałeś pod uwagę.
Wysokość odszkodowania – co zrobić, jeśli kwota z PZU się „nie spina”
Jeśli decyzja PZU wydaje się zbyt niska, w pierwszej kolejności trzeba sprawdzić: jaką sumę ubezpieczenia przyjęto. Później jaki procent uszczerbku lub jaki kod zdarzenia wpisano w decyzji i z której tabeli skorzystano. Mając OWU, tabelę świadczeń i tabelę uszczerbków, da się to zweryfikować krok po kroku.
Jeżeli po tej weryfikacji nadal widzisz rozbieżność, możesz złożyć odwołanie. Skierowane najpierw do PZU, a później, w razie potrzeby, dochodzić swoich praw na drodze sądowej. W odwołaniu często kluczowe są: dodatkowa dokumentacja medyczna i opinie specjalistów. Ważne jest również wskazanie konkretnych punktów OWU i tabel, które PZU Twoim zdaniem błędnie zastosowało.
Jak możemy pomóc przy wyliczaniu odszkodowania z PZU
Dla osoby po wypadku czy poważnej chorobie przejście przez OWU, tabele uszczerbków i kalkulatory to dodatkowy stres. Łatwo coś przeoczyć, a różnice rzędu kilku procent uszczerbku potrafią oznaczać tysiące złotych mniej na koncie. Również niewłaściwie dobrana suma ubezpieczenia robi problem.
W KRO24 pomagamy klientom przełożyć język polis na konkretną kwotę. Sprawdzamy, jakie zapisy OWU i tabele mają zastosowanie w Twojej sprawie. Obliczymy świadczenia „na sucho”, porównujemy z decyzją PZU i i jeśli trzeba to przygotowujemy odwołanie. Prowadzimy sprawy z całej Polski, pracując m.in. we Wrocławiu, Katowicach i Łodzi. Jeśli chcesz mieć pewność, że PZU wypłaciło Ci tyle, ile wynika z polisy, możesz przekazać nam dokumenty, a my policzymy wszystko za Ciebie i pokażemy, o co jeszcze możesz zawalczyć.
